什么是老年黄斑变性?很多中老年患者出现视力突然下降,视力弯曲变形,经过医院检查,被诊断为 “老年黄斑变性”或 “年龄相关性黄斑变性”(Age-related macular degeneration,AMD)。什么是黄斑变性呢?顾名思义黄斑变性就是人眼的黄斑区得了退行变性的疾患。在人眼,视网膜位于人眼的后部,如同眼底照相机的胶卷,而黄斑位于视网膜的中央,它司人的光觉、形觉和色觉,是人眼视觉最敏锐的地方,我们要看清一些细小的东西以及分辨颜色,都需要使用黄斑。因此,黄斑如果得了疾病,视功能势必受到严重损害。在年轻人,黄斑变性多与遗传有关,在中老年人,随着年龄的增加,黄斑区代谢减退,代谢产物堆积,出现退行变性,眼底出现玻璃膜疣、黄斑区色素紊乱,严重者黄斑区出血、水肿渗出并有瘢痕形成,即出现黄斑变性。这种疾患多在50岁以上人群发生,并随着年龄增加,患病率增加。在我国,随着人口老龄化的趋势,AMD的患病率和患者人数将逐年增加,将成为严重的社会公共卫生问题,如AMD导致的生活自理能力受限、不能阅读、因为视力障碍引起老年人摔倒骨折的人数和由之而来的社会心理问题大大增加,患者的生活质量受到非常大的影响。AMD的类型AMD分为“干性”和““湿性””或称萎缩型和渗出型。干性者,即在眼底可见黄白色的玻璃膜疣,其也可逐步引起黄斑区的变薄萎缩,从而使功能受到一定的影响。“湿性”者,多引起视力的严重障碍,占AMD引起严重视力损害的90%。其造成视力损害的原因主要是异常的新生血管在视网膜下生长,引起视网膜出血、水肿及视网膜组织的破坏,最终导致疤痕形成,从而引起视力丧失。如何早期发现”湿性”AMD?在AMD的早期,视力可能有轻微的改变。这时最简便的方法就是自我检查Amsler表。检查时按以下步骤:如果有眼镜,请戴上。盖上一只眼,注视方格表的中央点。检查中一直注视该点。正常人所有的线条应该是直的,方格应该是同样大小的。两眼分别检查。如果检查时发现网格变模糊、变形或颜色异常,必须到眼科进行眼底检查,通常的项目有眼底镜检查、眼底荧光素血管造影、吲哚青绿血管造影以及相干光断层扫描检查(OCT)(右图和左图分别为正常与异常对照)。 如何治疗”湿性”AMD?由于AMD的发病机理不明,目前尚无对因治疗办法。在2000年以前,我们对黄斑变性的治疗几乎束手无策。经过近20年来的研究,尤其近年来科技的突发猛进的发展,在AMD治疗方面有了长足的进步。有以下几种治疗方法:1.激光治疗:用激光所产生的热能,摧毁黄斑区的异常新生血管,缺点是对附近的正常组织也产生损坏,视功能将受到大的影响,目前仅适用于远离黄斑的极少数患者。2.经瞳孔温热疗法(TTT):利用红外光以微弱的能量照射黄斑病变区,使病变局部轻微升温,从而达到使异常新生血管萎缩的目的。该疗法费用低廉,但对局部正常组织亦有一定的损坏,疗效不甚理想。3.手术治疗:如视网膜下新生血管膜的切除、黄斑转位术。手术风险大,疗效不确切。视网膜移植目前尚处于研究阶段。4.光动力学疗法(PDT):就是将一种特异的光敏感剂注射到病人的血液中,当药物循环到视网膜时,用一种特殊的非热激光照射激发光敏剂,从而破坏异常新生血管,而对正常的视网膜组织几乎没有损伤。PDT治疗AMD的价值在于,终于有了一种方法能够突破黄斑中心凹的“禁区”,治疗”湿性”老年黄斑变性,这项技术治疗是老年黄斑变性进程中的一个里程碑!目前,该项技术已经在开展了10余年,但该项技术的缺点一是价格昂贵,每做一次治疗大概需要14000元,另外,从疗效上看,它主要是可以使病情稳定,并不一定能够显著提高视力。5.抗新生血管治疗:基于对湿性AMD发病机理的认识,人们认识到,血管内皮细胞因子(VEGF)在络膜新生血管发生发展中起到了轴心作用,因此,研究出抗VEGF药物来控制脉络膜新生血管,防止其诱导的出血渗漏。以前只有国外进口的雷珠单抗,价格昂贵,目前我国成都康弘药业已经开发出了我国的第一种抗VEGF药物并获准临床应用,价格较国外低,取得了良好疗效,目前抗VEGF药物已经作为老年性黄斑变性治疗指南推荐的首选药物,缺点是价格仍然比较昂贵,且需要多次注射,而且目前只有部分患者可以医保社保报销。以上治疗均是针对新生血管治疗,是对症治疗,没有办法根治。任何治疗方法,均难以大幅度地恢复已经丧失的视功能。而”湿性”AMD对视功能的影响尤如“脱缰的野马”,对视功能的影响十分急剧和严重,因此,提倡早期发现,早期正确及时地采用科学而先进的方法进行治疗,在没有发展到很严重阶段治疗方能取得较好疗效。如何预防AMD?古代伟大的医学家扁鹊的名言曰:上医治未病,中医治初病,下医治末病。对于任何疾病都要本着预防为主的方针。由于AMD的确切病理机制尚不特别清楚,因此很难有对因治疗的办法。大量的研究表明,AMD的发生与遗传、环境因素如长期暴露紫外线、环境污染、吸烟、与血抗氧化水平下降等因素有关。针对这些诱因,科学家们提出以下的预防措施:1.由于AMD的发生可能与遗传有一定关系,因此,如果家族中有人患AMD,那么家族成员中50岁以上者应该定期行眼底检查。2.由于AMD可能与长期的紫外线暴露有关,建议太阳光强烈时出门戴墨镜。3.由于蔬菜和水果中含有大量的抗氧化物质,如微量元素、多种维生素,叶黄素等,因此,建议多吃蔬菜水果。鱼类含有多量的不饱和酸,有较强的抗氧化能力,建议多吃。4.建议补充多种具有抗氧化能力,尤其富含叶黄素、玉米黄素的保健药品。多中心临床研究表明,长期服用含叶黄素、微量元素锌和多种维生素、不饱和脂肪酸的符合眼保健药品,有助于防止AMD的发展。一项有3000多人参加,历时近10年的多中心研究表明,长期服用上述的眼保健药品,可以使至少四分之一的早期的AMD停止向晚期发展。5.有研究表明AMD的发生与高血压、高血脂相关,因此,要积极预防高血压、高血脂,少吃过于油腻的食品,加强锻炼,有助于预防AMD或减缓其发展。研究表明,吸烟与AMD的发生有非常明确的相关性,因此,建议戒烟。总之,随着我国老龄化社会的到来,AMD已经一个严重影响我国中老年患者生活质量的疾病,患病人数日益增加,是一个严重的公共卫生问题。但是,通过积极广泛地宣传,增加患者和医师对AMD的意识,通过积极地预防措施,可以减少严重AMD的发生。近年来,由于医疗技术突破性的发展,该病的治疗已经不是那么可怕,只要患者能够早期发现,早期进行适当的治疗,患者视功能的稳定和提高已经不再遥远的梦,而是乐观的现实了!(陈有信教授为北京协和医院的著名眼底病专家,该文见于陈有信大夫个人网站,内容详实精彩,现予以适当修改转发,仅用于患者的健康宣教,转发请注明引用于陈有信大夫个人网站)
息肉状脉络膜血管病变 (polypoidal choroidal vasculopathy , PCV) 又称为复发性出血性色素上皮脱离,简称PCV,是一种特殊类型的出血性黄斑变性病变,主要表现为脉络膜分支血管网和血管网末端的膨大,这些异常血管网和膨大的血管不健康,容易向外渗漏液体甚至破裂出血,造成患者眼底出血、视网膜水肿等而导致视力严重下降,有的患者大量出血突破视网膜进入玻璃体,如病变长期迁延可引起视网膜的局限性脱离、视网膜下机化膜形成,最终严重威胁视功能。自1990年Yanuzzi首次报告息肉状脉络膜血管病变以来,该病日益受到大家的重视,是目前眼底病领域热点问题,我国眼科界认识到该疾病才10多年,尽管国内外对于该病的研究非常多,但至今仍有很多问题没有解决,治疗非常棘手。病因及流行病学大多数患者都在50岁以上,男性多见,单双眼均可发病,在我国该病占出血性黄斑变性疾病的比例将近1/4。临床表现症状:早期可无明显的症状,有的患者是眼底检查时偶然发现。如病变部位位于黄斑中心或其附近可有视力逐渐下降。如发生玻璃体积血,视力可突然严重下降。病变累及黄斑区者可有视物变形。眼底所见:大多数患者眼底可见多灶性黄白色渗出,部分患者可见眼底多发性或单个橘红色病灶。眼底常可见大片深层和(或)视网膜前出血,1处或多处出血性或浆液性色素上皮脱离者常见。病变多见于后极部、黄斑区附近及视盘旁,有的患者发生玻璃体积血,眼底无法窥入。如病变严重日久迁延,眼底可见严重的机化膜形成,机化膜的形成可能是由于IPCV的血管瘤样病灶反复的出血、渗出,导致继发性的视网膜或脉络膜新生血管膜形成。并发症及预后PCV在我国被逐渐认识至今才10多年时间,很多PCV患者,早期经过恰当的治疗,可以恢复很好的视功能,尤其当病灶较小或病灶位于中心凹以外。但是,随着观察时间的延长和病例数的增加,很多专家发现PCV的预后并非想象的好,自然病程的病人有很多视力最终下降到0.1以下。长期观察发现,PCV治疗的复发率很高,反复行光动力治疗,或大量黄斑区出血吸收后,往往造成黄斑区萎缩,最终的视功能并不理想。由于PCV导致暴发性的脉络膜下腔、视网膜下及玻璃体腔出血,最终引起继发性青光眼,从而导致失明甚至眼球摘除的病例也有报道。因此,对于PCV的治疗和预后决不能过于乐观,在治疗前要与患者进行良好的沟通,说明该病的危害性和治疗的长期性,这是需要医生及患者和家属注意的。检查及诊断吲哚青绿造影检查(ICGA)是目前诊断PCV的金标准,以下情况需做ICGA检查以确诊是否为PCV :临床上观察到视网膜下橘黄色的结节、视网膜下自发性的大量出血、浆液性或出血性色素上皮脱离、凹槽状色素上皮脱离、复发的以及慢性的不典型临床病程、具备渗出性AMD的特征但缺乏软性的玻璃膜疣、在荧光血管造影检查中发现多处隐匿的高荧光渗漏、年轻的患者出现AMD的特征。PCV患者的ICG可以见到:(1)息肉状脉络膜血管病灶,可有单个病变、串状或葡萄样病变、环状病变、混合病变,“washout”现象:囊腔结构,染料排空;(2)异常分支血管网。OCT检查在PCV诊断中非常重要,表现为息肉状病灶高而尖的“指状”隆起、Bruch膜层间的“双层征”、色素上皮脱离。息肉状病变的比较特征性的色素上皮高而窄的象手指样的突起和所谓的“双层征”,即内层为扁平或波浪状隆起的RPE构成的高反射带,外层为薄而直的Bruch膜高反射带,中间为均质性或异质性的中等或低反射的OCT影像。眼底荧光血管造影(FFA)在PCV诊断中有一定的价值,出现以下表现应首先考虑为PCV:(1) 浆液血液性或非典型浆液性色素上皮脱离:(2) PCV比湿性型年龄相关性黄斑变性(AMD)更易引起色素上皮脱离, 原因可能与PCV导致的慢性复发性脉络膜出血、渗出对RPE的长期压力效应有关;(3) 多灶性色素上皮渗漏:造影早期:散在簇状斑点样强荧光(对应于簇状息肉状病灶部位), 晚期轻度染料渗漏或染色。如果眼底检查发现了橘红色结节样病灶,大片视网膜下的出血、大的浆液性色素上皮脱离,结合OCT、FFA及ICGA,可以做出诊断,但是有时候确诊仍然很困难,需要与湿性年龄相关项黄斑变性的出血鉴别。治疗目前PCV治疗的主要手段包括 1. 单纯激光治疗:仅针对病灶距离黄斑中心较远的患者; 2. 光动力治疗:能有效封闭息肉样病变,可能需要多次治疗; 3. 眼内注射抗VEGF药物:能帮助减少渗出水肿,但是部分患者息肉样病变难以消除,需多次注射; 4. 如果发生严重的玻璃体腔积血或视网膜下出血,可以考虑玻璃体切除术,玻璃体腔注气术等。有关PCV的治疗选择,专家推荐的是PDT为主导的治疗指南。如果PCV病灶位于黄斑中心凹以外,可以考虑激光光凝治疗。但如果位于中心凹旁或下,则主张光动力疗法,强调光动力疗法的是PCV治疗的基石,光动力学疗法最为有效,能有效的封闭息肉样病变,出血和渗出慢慢吸收,但在对病变范围广泛的PCV进行PDT治疗时,应警惕可能并发视网膜下出血和/或玻璃体出血。对于PDT成功治疗的病例,也应注意定期随访观察,以及时发现新发生的息肉状病灶并给予积极治疗。眼内注射抗VEGF药物能够减少视网膜渗出水肿,对部分患者有效,需多次注射。大量的研究文献证明,光动力疗法联合抗VEGF药物的应用治疗PCV有更好的视力改善效果和更少的复发率。小结PCV是一种好发于中老年人的黄斑出血性疾病,可以严重威胁患者视力,主要表现为眼底出现黄白色渗出、视网膜下大片出血,容易发生玻璃体积血及视网膜脱离,OCT可见色素上皮脱离,ICGA是确诊该病的主要方法,FFA可以提供辅助诊断,治疗主要是采用光动力激光和球内注射抗VEGF药物(两种治疗方法需要使用的药物均很昂贵),两种治疗方法的联合使用获得的治疗效果更佳,但是仍可能需要多次治疗,目前对该病的诊断及治疗还有许多问题亟待研究解决。
湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、病理性近视、特发性脉络膜新生血管(中心性渗出性脉络膜视网膜病变)等伴有脉络膜或视网膜新生血管形成,容易在黄斑区及视网膜其它部位发生出血及纤维增殖瘢痕形成,是导致视力严重下降甚至失明的主要原因。由于存在所谓的血眼屏障,口服、静脉注射及眼部滴用的药物大多很难进入眼内作用于病变部位,或者很难在眼内维持较长时间的有效浓度。抗VEGF 药物是目前确认有效的治疗上述疾病的药物,利用特制极细的注射针头通过直接将药物注射到眼球玻璃体腔内,可以使药物迅速到达病变部位,并较长时间维持较高的有效药物浓度,同时还减少了全身使用药物的毒副作用。这种治疗改变了传统的治疗思路,对上述以前比较疑难的眼底疾病有较好的疗效。临床上经常有患者询问关于玻璃体腔注射药物的相关问题,由于门诊时间受限无法一一解答,现将遇到的常见问题回答如下:1、玻璃体腔注药适用于治疗哪些疾病?在湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、病理性近视、特发性脉络膜新生血管(中心性渗出性脉络膜视网膜病变)等疾病中,由于各种原因导致了脉络膜和视网膜新生血管的生长,而新生血管很脆,很容易出血、渗漏、水肿,最终因为纤维化导致瘢痕形成,导致视功能受损造成失明。抗新生血管生成药物就是要阻止新生血管生长、减少渗出、减轻水肿,从而稳定或提高视力。目前抗血管生成药物应用范围主要为下列疾病:(1)各种原因导致的脉络膜新生血管膜形成:包括湿性老年性黄斑变性、高度近视黄斑变性、特发性脉络膜新生血管等;(2)视网膜新生血管:如增生性糖尿病视网膜病变、视网膜中央(或分支)静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、Coats'病、脉络膜骨瘤、脉络膜血管瘤等引起的视网膜新生血管形成;(3)各种原因引起的中重度黄斑水肿(包括糖尿病性黄斑水肿、视网膜中央(或分支)静脉阻塞、白内障术后或葡萄膜炎后等各种疾病引起的黄斑水肿;)(4)新生血管性青光眼等疾病。2、所用药物有哪些?目前国内用于球内注射的药物主要是抗VEGF药物是雷珠单抗(进口)和康柏西普(国产),此外还有长效激素曲安奈德等。雷珠单抗:是一种血管内皮细胞生长因子(VEGF)抗体,可以抑制多个VEGF亚型,很多临床试验证明其在治疗老年黄斑变性的治疗效果十分令人振奋。2006年在美国上市,目前已经获得批准在中国使用,我院也已经使用多年,对上述许多疾病有良好的治疗效果。康柏西普:是成都康弘药业研发的新一代药物,是VEGF受体与人免疫球蛋白Fc段基因重组的融合蛋白,作用时间较长,是我国首个自主研发的治疗湿性老年性黄斑变性等疾病的药物。2013年12月批准康柏西普在我国临床上使用。曲安奈德:是一种长效的激素,可以辅助治疗眼内新生血管疾病,减轻黄斑水肿,但副作用是白内障和激素性青光眼,尤其青光眼发生率可能在20%以上,有时要手术才能控制眼压,因为其副作用较大,现在使用较少。3.眼内注射有哪些副作用和并发症?以前眼内新生血管类疾患没有特别有效治疗办法,以上所说的抗血管生成药物是目前最好的治疗方法之一(另外就是光动力疗法,PDT)。但任何治疗都有其局限性。眼内注射最大的风险就是与注射相关的并发症,如:眼内感染、出血、视网膜脱离、医源性外伤性白内障、眼内压升高及视网膜色素上皮撕裂等并发症。其中危害最大最值得重视的并发症是眼内感染,一旦发生感染,后果不堪设想,如果不及时处理有可能失明。国外报告发生感染的发生率大概0.1%左右。药物本身的副作用并不大,由于对胎儿的发育影响不太清楚,一般不建议孕妇注射抗血管生成药物,对有严重全身疾病的患者应该慎用。 为防止上述并发症的出现,球内注射药物应在有资质的医院里由受过玻璃体腔内注射技术培训的有资质的眼科医师进行操作,医院应具备该疾病诊断和治疗所需的相关仪器设备和条件,并能对出现的意外情况及时正确处理。4.注药前的准备及如何注射?首先要让眼底病专业的医生结合患者的病史、眼底荧光血管造影检查及OCT等检查,明确疾病的诊断,确定是合适的适应症才能进行治疗。其次,要弄清楚注射的药物名称种类和价格,因为目前有些抗新生血管药物在中国没有进入医保目录,所以费用不能报销。患者和家属还要了解虽然目前的抗VEGF药物价格昂贵,但是无论是黄斑变性、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞均不可能一次治疗成功,可能要有需多次注射的心理准备,同时还需要配合其它综合治疗。要向医生了解注射的风险,术前要签署手术同意书,方可进行注射。有任何疑问,不要急着盲目注射,弄清楚后再进行治疗不迟。拟注射的前1天要滴用抗生素眼药水,少数当天就要治疗的患者,在手术前要密集点眼药水,比如5分钟1次,预防术后感染。注射当天最好有人陪同,不建议双眼同时注射。手术当天,办理好登记、缴费和签字以后,进入手术室。和手术医生一起核对手术眼别,在手术过程中,眼球配合手术者的指示转动,防止眼球突然转动造成的误伤,手术操作时间一般在十分钟内,手术后要敷盖纱布,防止脏水进入。5.术后有哪些注意事项?手术后次日早上8点左右去除敷盖的纱布,然后每天点4次抗生素眼药水,持续3-5天,3天内洗脸的时候最好不要让水进入眼内。一般情况术后第2天就可以恢复正常的生活或工作。但如有明显的眼痛、视物明显模糊、眼红充血等情况,应立即跟手术医生联系,或当地医院眼科就诊,主要了解有无感染的发生,决不能耽误。6.一般需要注射几次?上述疾病等都是慢性疾病,目前的治疗均不能根治,抗VEGF药物治疗主要是控制疾病的发展,需要多次治疗,国外推荐每月注射1次,一年12次左右,我国的治疗指南推荐每个月1针先打3针,以后根据需要决定是否需要再打针,这一点患者及家属一定要清楚,抗VEGF药物虽然价格昂贵,但决不是“一针灵”。一般需要多次治疗,有的患者只想注射一次,这是没有多大用处的。国外是每月1次,最多已经注射了90多次,重复注射主要是医生根据眼底、OCT及眼底造影情况而定。注射次数越多,风险就越大,是这种治疗的弊病。上述疾病以前是没有任何办法治疗,只能待其失明,目前的治疗办法基本上是治表,无法从病根上进行对因治疗,因此,治疗一次往往不能解决问题,因为病根还在,所以需要多次治疗,但总比没有治疗办法强。另外,疗效跟病变的程度有关系,如果病变时间太长,对视网膜的损伤太大,或者已经瘢痕化,或者黄斑发生了萎缩性改变,则视力恢复就比较困难,临床上也遇到有些患者有迫切的治疗希望,但是因为耽误的时间太长,因为瘢痕形成而失去治疗机会。同时有一些号称能根治黄斑变性的医院或药物,患者要仔细甄别,不要上当受骗。7.眼内注射抗血管生成药物与光动力疗法(PDT)的关系?光动力疗法在出现球内注射的抗VEGF药物之前是眼内新生血管唯一的治疗方法,确实有效,可以使新生血管封闭,稳定视力。另外一个最大的好处是基本没有副作用和并发症,缺点是比较贵,虽然经过几次降价,目前药物从16000元降到13600元左右。主要用于特殊类型的黄斑变性---息肉状脉络膜血管病变(PCV)。目前临床上对息肉状脉络膜血管病变等患者推崇“联合疗法”,就是PDT联合眼内注药治疗眼内新生血管疾病(特别是息肉状脉络膜血管病变),目的是取得更好的疗效的同时,减少PDT或眼内注射的次数,减少费用,减轻家庭多次往返医院的负担,最主要是减少副作用和眼内注射的风险。8.术后可能出现哪些情况?(1)术后眼前絮状漂浮物:可能是药物在玻璃体内飘动,不要紧张,等几天会慢慢消失;(2)去除纱布后看到眼内有小的圆形的黑影在飘动,可能是注射时有少许注射器针头中的空气进入,一般3天左右就能吸收消失,也不要紧张。(3)术后回家照镜子一看,眼睛发红,有出血甚至发紫:这可能是注射时碰到小血管出血,一般10天左右自行吸收。(4)手术当天回去眼睛很痛,眼球不能动,眼泪很多,异物感:可能是消毒液的作用,如果确实疼痛不能忍受,则需来医院看看;如还可以忍受,一般次日就能缓解。(5)如果有明显的眼痛、视物明显模糊、眼红充血等情况,应立即跟治疗医生联系,或当地医院眼科就诊,主要了解有无感染的发生,决不能耽误!9.已经打过几针,甚至还联合了光动力疗法,怎么视力还是没有恢复正常,还有变形和发暗或颜色不正?答:黄斑是我们人眼视觉最重要的部分,司我们的中心视力、色觉、形觉,因此一旦黄斑得了病,影响视功能就很严重。有时因为时间太长,神经组织已经有不可逆的损害,或病变虽然好了,也不出血和水肿了,也就是我们医学上的痊愈了,但留下瘢痕正好在黄斑中央,这样视力肯定不会象没有得过病似的那么好,可能还会有视物变形等,因此,希望患友们不能太理想化,每个人的病情都不一样,目前的科学还达不到能让大家都十分满意的程度,病情能不急剧恶化,或者还有一定的改善,就应该高兴了,生活中要保持乐观向上的心态。10. 干性黄斑变性如何治疗?干性黄斑变性目前没有特效治疗方法,只能使用各种方法避免或者延缓发生。建议多吃蔬菜水果,戒烟,保持合适体重,控制好血压、血脂;出门太阳大戴墨镜;补充叶黄素类药物,但这是保健药品,医院或者药店有售,需长期服用。11.关于医保报销的问题 目前在四川省内成都及部分地市已经可以将康柏西普的玻璃体腔注射治疗年龄相关性黄斑变性纳入医保社保报销,有严格的年龄限制比如50岁以上,经定点医院确诊为湿性年龄相关性黄斑变性,有定点医院的OCT及造影或者照相图片资料,由医保部门认定的眼底病专业医师实施办理特殊疾病门诊手续及实施治疗,其它如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等等其它需要注药的患者均不能享受医保报销。(以上内容参考引用了北京协和医院眼科陈有信教授的相关文章,仅用于患者的教育,在此致谢)
美国国家眼科研究所关于年龄相关性黄斑变性的患者手册年龄相关性黄斑变性(NEI有关老年黄斑变性的患者手册,供患者参考)此手册适用于年龄相关性黄斑变性(AMD)者及他们的家人和朋友。它提供了有关AMD的信息,回答了有关它病因和症状的问题。描述了该病的诊断和治疗方式。国家眼科研究所(NEI)指导和支持此项保存视力的治疗研究在降低视力损害和盲中发挥了关键作用。NEI是国立卫生研究院(NIH)的一部分,它是美国健康和人类服务部的一个专职部门。什么是年龄相关性黄斑变性(或称为老年黄斑变性,AMD)?AMD是一种能够导致中心视力丧失的疾病,而中心视力是您做一些“直视活动”所必须的,如阅读,缝纫和驾车之类活动。AMD累及黄斑,而黄斑则是您眼球中能使你看清细节的那部分结构。AMD不会引起疼痛。AMD进展可以很慢,以至于人们很少注意到自己视力的改变。但也有一些病人,AMD进展得比较快,可致双眼视力丧失。AMD是60岁及以上美国人视力丧失的首要原因。黄斑在哪里?黄斑位于视网膜的中心,是眼后部的感光组织。视网膜能立即将光或图像转换成电冲动,然后将这些冲动或神经信号传递到大脑,形成视觉。AMD有哪些不同分型?AMD有两种类型:干性和湿性。什么是湿性AMD?当黄斑区视网膜后有异常的新生血管生长,即称之为湿性AMD。这些新生血管十分脆弱,容易发生出血和液体渗漏,这些出血和液体渗漏会导致黄斑部水肿隆起,很快发生对黄斑的破坏。随着湿性AMD的发展,中心视力的迅速丧失。湿性AMD是一种晚期的AMD,比干性AMD严重。湿性AMD的早期症状是视物扭曲。如果您的视力有这种或其它情况的改变,应立即到眼科就诊,您需要进行彻底详细的眼科检查。什么是干性AMD?当受累眼黄斑区感光细胞慢慢被破坏,中心视力逐渐地模糊时,干性AMD便发生了。随着干性AMD的恶化,您视野的中心会出现一个模糊的暗点,随着时间的推移黄斑功能逐渐下降,受累眼中心视力也会逐渐丧失。干性AMD最常见的症状是轻微视物模糊,您可能有 面部辨认困难,阅读或做其它事情需要更多的光线。干性AMD通常累及双眼,但也有一眼视力下降而另一眼似乎没受累。玻璃膜疣是干性AMD早期最常见的体征之一。玻璃膜疣是位于视网膜下的黄色沉积物,通常见于60岁以上的人。可以通过全面的散瞳眼底检查发现玻璃膜疣。干性AMD可分三期,可发生于单眼或双眼:1.早期AMD:早期AMD患者可见数个小的或几个中等大小的玻璃膜疣。此期无症状和视力丧失.2.中期AMD:中期AMD患者可见许多中等大小或一个或多个的大玻璃膜疣.一些人可在视野中心出现模糊暗点,导致阅读或做事务需要更多的光线.3.晚期干性AMD:晚期干性AMD患者除了玻璃膜疣,还有视网膜中心区感光细胞和支持组织的破坏,这种破坏导致模糊暗点变得更大更暗,使您丧失更多的中心视力,您可能有阅读和辨认面部的困难。如果干性AMD仅影响到您的一只眼睛的视力,您可能注意不到明显的变化,因另一眼视物较好,您仍可驾驶、阅读及认清细节;只有AMD累及双眼时您才会注意到视力的变化。如果您有视物模糊,您应去眼科进行全面的散瞳眼底检查。在晚期干性AMD,玻璃膜疣能引起视力丧失吗?单独玻璃膜疣通常不引起视力丧失。其实科学家们至今尚不清楚玻璃膜疣和AMD之间的联系,但已经明确,玻璃膜疣在大小和数量上的增加能增加晚期干性AMD或者湿性AMD的危险性,进而引起严重的视力丧失。干性AMD有早期和中期之分,湿性也有类似分期吗?没有。湿性AMD就是晚期AMD。晚期AMD可以是干性的或者湿性的吗?是的。湿性或晚期干性 AMD都是晚期AMD。任何一种类型都可导致视力丧失。大多数情况下,只有晚期AMD能引起视力丧失。一只眼是晚期AMD患者,另一眼发展成晚期AMD的危险性特别高。干性AMD和湿性AMD哪个更常见?干性AMD更常见。所有中期和晚期AMD中干性AMD超过85%.然而,在晚期AMD,其中约三分之二是湿性AMD,而几乎所有视力丧失来自于晚期AMD,所以湿性AMD比干性AMD导致更多的视力丧失。干性AMD能发展成湿性AMD吗?是的。所有患者患湿性AMD之前都先有干性AMD。干性AMD可以发展而引起视力丧失且不转变成湿性AMD。当然,干性AMD也能突然变为湿性AMD,甚至在早期AMD时。目前尚无法知道干性AMD是否或何时转变成湿性AMD。哪些人患AMD的危险比较大呢?AMD可发生于中年,其危险性随年龄增加而增加。其他的危险因素包括:吸烟:吸烟者较非吸烟者发生AMD的危险增加数倍.肥胖:研究表明肥胖和早中期AMD进展到晚期AMD二者相关。种族:与非洲裔美国人相比白人更易因患AMD而丧失视力。家族史:有AMD家族史的人群有更高的患该病危险性。性别:女性呈现出比男性高的危险性。如何发现AMD?全面的眼科检查,可发现AMD,这些检查包括;视力检查:视力表检查测量您不同距离的视力如何。散瞳检查:滴散瞳眼药散大瞳孔,眼科医生使用一种特殊的放大镜来观察您的视网膜和视神经以寻找AMD和其它眼病的体征。检查后,数个小时内您会因瞳孔散大而视近物模糊,这是正常现象。眼压测量:用一种仪器来测量眼内压。眼科医生也可能做些其它检查来更多地了解您眼的结构和健康情况。如Amsler 方格表检查。方格表看起来像一个棋盘。遮一个眼另眼盯住方格表中心的黑点。当盯住黑点时,您可注意到表格中的直线呈现波纹状。您可注意到一些线消失了。这些都可以是AMD的体征。如果您的眼科医生认为您得了需要治疗的湿性AMD,他们一般会建议您做眼底荧光血管造影。检查时,一种特殊的染料注射到您的手臂血管内。当染料到达您视网膜血管时开始拍照。借此检查,眼科医生可以确定任何的血管渗漏并提出治疗建议。他们也通常会建议您做OCT检查,以了解是否有水肿以及脉络膜新生血管的情况,指导治疗。干性AMD如何治疗?一旦干性AMD进展到晚期,没有任何治疗可防止视力丧失。但是,能延缓和可能阻止中期AMD向晚期AMD发展,从而阻止晚期AMD引起的视力丧失。美国国立眼科研究所年龄相关眼病研究发现服用一种特殊的高剂量的抗氧化剂和锌的合成配方药能有效地减少晚期AMD及相关视力丧失的危险性。延缓AMD从中期到晚期的进程,挽救很多人的视力。AREDS配方药的剂量是多少?该研究用的抗氧化剂和锌的具体日剂量是:维生素C500毫克,维生素E400国际单位,β胡萝卜素15毫克(经常被标明相当于维生素A25000国际单位),氧化锌含锌80毫克,氧化铜含铜2毫克。AREDS含锌的配方药添加铜来预防与摄入高量锌相关的低铜血症的发生。谁应该服用AREDS配方保健药品呢?有发展成晚期AMD高危险的人应考虑服用此药。如果您有以下两者之一那麽就有发展成晚期AMD的高危险:1.单眼或双眼中期AMD。或2.单眼晚期AMD(干或湿性)而另眼无。如果您有AMD,眼科医生会告诉您它的分期和发展成晚期AMD的危险性。但AREDS配方保健药品并不能治愈AMD。它不能恢复已经丧失的视力,但是它能延缓晚期AMD的发展,进而防止有发展成晚期AMD危险的人保持视力。服用AREDS配方保健药品,是否能够防止早期AMD患者病变进展到中期?研究没有发现此保健药品能给早期AMD者带来益处。若您有早期AMD,每年一次全面眼科检查有助于确定疾病是否进展。若早期AMD进展到了中期,您可和您的医生商量是否服用此药。单独饮食能提供跟AREDS配方药品一样高含量的抗氧化剂和锌吗?不能。高含量的维他命和矿物质很难仅从饮食中获得。但是,先前的研究已经表明食用富含绿叶蔬菜的人患AMD的危险较低。单独每日服用多种维生素剂能提供和AREDS配方药品一样高含量的抗氧化剂和锌吗?不能。AREDS配方药中含抗氧化剂和锌的量要比每日多种维生素剂中高得多。如果您已经开始服用每日多种维生素剂而且您的医生建议您服用高剂量的AREDS合成药,在开始之前要和您的医生一起重新考虑所补充的全部维生素。因为多种维生素剂包括许多重要的而在AREDS合成药中没有的,您可能应将二者一起服用。例如,有骨质疏松症的人要特别地考虑到服用维生素D,而它是AREDS合成药中所没有的。湿性AMD如何治疗?湿性AMD可行激光疗法,光动力疗法和眼部注射疗法。但所有这些方法都不能治愈湿性AMD。因此,尽管在治疗,病变和视力丧失仍有可能进展。1.激光治疗:这种方法是用一种激光来摧毁那些脆弱的、易渗漏的血管。用高能量的光束直接对准新生血管,破坏它们来防止进一步的视力丧失。但是,激光治疗也能破坏周围一些健康组织并摧毁视力。只有一小部分的湿性AMD患者适合激光治疗,即如果渗漏血管远离黄斑中心凹,则适合激光治疗。激光治疗可在医生的诊室或眼科门诊进行。激光治疗后新生血管复发的危险很高,因此,可能需要重复治疗。一些病例尽管重复治疗视力丧失仍可能进展。2.光动力疗法:注射一种叫维替泊芬的药到您的胳膊手臂静脉血管中,它随血流循环到全身各处,包括您眼内的新生血管。这种药很易“粘附”于新生血管的表面。然后,用一种特殊的光束照入您的眼睛的病变部位,约90秒。这种光能激活新生血管中的药物,被激活的药物能破坏新生血管,从而延缓视力下降。与普通激光治疗不同,这种药物不会破坏周围健康组织。由于这种药物能被光激活,因此,治疗后五天内您必须避免皮肤和眼睛暴露于直接太阳光和室内明亮光线下。光动力疗法治疗过程没有痛苦,治疗时间大约20分钟,可在医生诊室里进行。光动力疗法可延缓视力下降速率,但不能阻止视力丧失和恢复已经因晚期AMD而丧失的视力。治疗结果通常是暂时的,您可能有必要再次治疗。3.注射疗法:目前可通过注射新的药物治疗湿性AMD,即抗血管内皮细胞生长因子疗法。湿性AMD患者眼内一种特殊的生长因子水平异常增高,促进了异常新生血管生长。药物治疗可阻止这种生长因子的作用。但您可能需要多次注射,可能每月一次。每次注射前都要进行表面麻醉。注射完之后,您要在医生诊室留观片刻,观察您的眼睛反应。药物治疗有助于延缓AMD引起的视力丧失,某些情况下能提高视力。如果我已因AMD丧失一些视力,我该做些什么?若您已因AMD而丧失一些视觉,不要害怕用眼来阅读、看电视,或者做一些其它的常规活动。正常用眼不会引起进一步的视力损害。若您已因AMD而丧失一些视力,咨询眼科医生关于能充分利用您尚存视力的低视力服务和仪器,或要求推介一位低视力方面的专家,帮助您改善视力。许多社区组织和机构为视力损害的人提供有关低视力咨询、训练和其它特殊服务。附近的医学或视光学院也可提供低视力服务。目前正在做什么研究?美国国家眼科研究所正在指导和支持许多项研究以更多地了解AMD。如科学家们:正在研究移植健康细胞到患病视网膜的可能性;正在评估有AMD家族史的家庭以了解基因和遗传因素可能引起疾病;正在观察特定的抗炎治疗湿性AMD。这些研究应该能为AMD患者的检查,治疗,和预防视力丧失提供更好的方法。作为患者,我们自己能做些什麽来保护我的视力?对于干性AMD:如果您有干性AMD,您应每年至少做一次全面散瞳眼科检查。眼科医生可监视您的病情并检查其它的眼病。如果您有单眼或双眼中期AMD,或只单眼晚期AMD,您的医生可能会建议您服用高含量的抗氧化剂和锌的AREDS配方保健药品。因为干性AMD随时都有可能发展为湿性的AMD,您最好能从眼科医生那里获得一张Amsler方格表,每天用此表来评估您的视力看是否有湿性AMD的体征。这个快速测试对仍有中心视力的人来说非常奏效。分别检测每只眼。遮一个眼看方格表,再遮另一眼看此表。如果您检查到看表时或者当看书或电视时日常视力有变化,应进行全面散瞳眼科检查。生活习惯能导致不同的视力结果吗?您的生活习惯在减少AMD形成危险性方面能起作用。吃富含绿叶的蔬菜和鱼这样的健康食物,不要吸烟,维持正常的血压,保持体重,锻炼均是有用的方法。对于湿性AMD:如果您有湿性AMD,而且您的医生建议您治疗,不要等待。治疗后,您需要经常进行眼科检查以了解渗漏血管是否有复发的情况。研究表明吸烟者比不吸烟者有较高的复发危险。另外,在家中用Amsler方格表检查您的视力。如果发现任何的视力变化,应立即到眼科检查。患者应该问眼科专家些什麽问题呢?您可通过与您的眼科保健医生一起合作来预防视力丧失。向他们问问题从而获得照顾您自己和您的家人有关眼保健方面的信息。哪些是经常要问的一些问题?1.关于我的眼病:我的诊断是什麽?什磨原因引起了我的病?我的病能治疗吗?此病现在和将来会如何影响我的视力?是否一旦发生任何特殊的症状就应该告诉医生吗?我应该改变我的生活习惯吗?2.关于治疗:针对我的病最佳治疗方法是什麽?治疗什麽时候开始、要持续多长时间?这种治疗的益处是什麽及它的成功率有多少?与这种治疗相关的副作用和危险是什麽?在治疗期间有我应该避免的食物、药物或活动吗?治疗包括服药中,如果忘了剂量我该怎麽办?还有其它的治疗吗?3.关于检查:我要做什麽类型的检查?通过这些检查我能得到什麽信息?何时我能知道结果?我需要做些特殊的来准备这些检查吗?这些检查有副作用和危险吗?以后我需要做更多的检查吗?其它建议1.如果您不懂您的眼科医生的解释,一直问到您懂为止;2.记笔记或找朋友或家人为您记,带一个录音机帮您记住讨论的内容;3.请您的眼科医生把医嘱写下来给您;4.请您的眼科医生把您疾病的资料复印给您;5.如果对于您的眼科医生的回答您理解起来仍有困难,请问他去哪您能了解更多的信息。6.您所接触到的卫生保健人员如护士和药师,也是很好的信息来源,可以和他们讨论您的病情。7.今天,在健康医疗中病人起了积极的作用,在您的眼睛医疗中,请做一个积极的病人
临床上常见到糖尿病视网膜病变患者,也不断有人咨询关于糖尿病视网膜病变的治疗问题。这个问题确实十分严重,因此在这里给大家一些解答。一、糖尿病视网膜的危害情况如何?答:一句话:十分严重!随着我国国民经济的
1、糖尿病视网膜病变有哪些主要表现及危害?糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症,已经成为主要致盲眼病之一。其发生与糖尿病的病程和血糖控制情况密切相关,随病程的延长发生率逐渐增高,良好地血糖控制可以延缓但不能完全避免其发生。长期高血糖导致视网膜的微血管产生损害,早期血管的渗透性增加,血管内的液体或其它成分渗入视网膜,出现微动脉瘤、出血点、硬性或软性渗出,视网膜静脉扩张,视力轻度到中度下降,临床上称为单纯型;由于视网膜的长期缺血缺氧,经过一段时间后,视网膜上会长出一些小的新生血管,称为增殖型,这些异常的血管非常容易破裂出血,出血多了就严重影响视力,反复的出血还可以导致玻璃体视网膜机化膜的形成,引起继发性视网膜脱离,甚至并发新生血管性青光眼,导致失明及眼球萎缩。2、如何早期发现糖尿病视网膜病变?早期发现是及时主动治疗的关键。所有的糖尿病患者都应根据糖尿病病程及眼科医生检查的情况,每3-12个月行眼底检查,病情严重者应缩短检查间期。如果检查发现有视网膜异常,通常会要求进行眼底荧光血管造影检查,该检查对了解糖尿病视网膜病变的程度、选择治疗方案、指导光凝治疗、客观判断疗效均有极其重要的价值,有些患者半年到1年左右需要复查1次造影。根据情况还可以进行视觉电生理、视野、OCT等检查。3、糖尿病视网膜病变如何治疗?根本性治疗是严格地内科治疗,包括饮食治疗、口服降糖药、使用胰岛素及中医中药治疗,同时可以辅助性使用活血化淤的药物和维生素等,早期严格血糖控制可以显著延缓其发生。通过眼底血管造影检查,确定视网膜病变严重即将或已经发生新生血管,及时进行视网膜光凝治疗非常重要。在目前尚无彻底根治和预防糖尿病视网膜病变的情况下,光凝治疗被证实是防止糖尿病视网膜病变失明唯一有效的方法,成为目前治疗及预防糖尿病视网膜病变失明的主要手段。对于严重的玻璃体积血及视网膜有增殖、牵拉、脱离的患者,只有进行玻璃体切割手术治疗才能恢复部分视力,术前玻璃体腔内注射抗VEGF药物能使手术中出血减少,术后视力恢复更好些,缺点是价格昂贵。4、糖尿病视网膜病变光凝治疗的机理是什么?光凝治疗的可能机理是:消除新生血管,减轻视网膜水肿,使异常的渗漏出血的血管闭塞;破坏部分代谢旺盛、耗氧量大的细胞,改善视网膜的缺氧状态,有利于保证重要部位黄斑的血氧供应;光凝形成的瘢痕可以抵抗对视网膜的牵拉,防止视网膜脱离。5、糖尿病视网膜病变光凝的方法有哪些?根据眼底检查及造影结果确定的疾病的严重程度,可以采用标准全视网膜光凝术、黄斑区格栅样光凝、局部光凝等方法,通常分3-5次完成,每次间隔1-2周进行。有些患者在完成激光治疗经过一段时间后,经检查如有必要还需要补充光凝治疗。6、实施光凝治疗前有哪些注意事项?首先要有近期的眼底荧光血管造影结果,帮助医生明确视网膜新生血管的部位及严重程度,以便指导准确治疗。有屈光间质不清,比如有角膜浑浊、白内障、玻璃体眼底出血较多时,阻碍光线通过,均不利于光凝治疗,有些患者需要先摘除白内障。增殖性糖尿病视网膜病变如不及时治疗,往往在较短的时期内就会因出血及视网膜脱离而失明,光凝并非能完全阻止其发展,只是能大大减少出血的机会和程度,降低严重视力丧失的比例,所有接受光凝的患者对此应有明确的认识,甚至有少数严重患者在等待激光治疗的过程中发生大出血而被迫手术治疗。7、光凝治疗中应注意哪些事项?患者经检查确定要进行视网膜光凝治疗时,凭激光治疗收费单到门诊三楼眼科手术室登记预约,按照指定的时间,携带造影结果及病历,到激光室外等候工作人员滴药。在治疗过程要保持心态平静,不要紧张,尽量保持头位不动,以免影响激光的准确瞄准治疗,另一只眼闭上,避免激光散射引起损伤。治疗中可能有轻微的酸胀痛感,不能忍受或有其它特殊情况及时向医生说明,医生会适当调整,千万不要突然大幅度移动头位,防止激光造成其它地方的损伤。8、光凝治疗术后可能出现哪些并发症?糖尿病视网膜病变晚期,无论采用什么方法治疗,都难以恢复理想的视功能,虽然光凝治疗对视功能有一定负面影响,但是对挽救和维持患者的有用视力是非常有效的,而且这种治疗的风险是很低的,光凝治疗后能降低大约超过60%已进展的糖尿病视网膜病变严重失明的危险,但是不能避免所有的出血及视力下降。视网膜光凝的并发症发生率较低,极少数患者可能出现早期视力暂时性下降(半年左右才能恢复并保持稳定)、角膜上皮糜烂、晶体浑浊加重、眼压一过性升高、葡萄膜炎、黄斑水肿的加重、渗出性视网膜脱离、视网膜的新生血管破裂出血、视野改变等,这些情况的发生与患者疾病本身还在发展的状况、治疗过程中配合的程度、激光本身的副作用等因素有关,一般不会引起严重后果。9、光凝治疗后为什么还要复查,如何复查随访?糖尿病视网膜病变光凝治疗的成功需要与血糖的控制、其它辅助的药物治疗相结合,而且要在不断的观察中确认和调整,因此,病人的积极主动随诊非常重要。一般全视网膜光凝后2-3月应重新评估新生血管的活动情况,如果新生血管已萎缩,而且光凝色素斑分布均匀,患者可3个月以后再复诊,全视网膜光凝治疗后2-3月做眼底血管荧光造影发现如果仍有新生血管生长,需要补充光凝治疗。长期的研究表明,那些视力较好的患者与他们积极的随访密切相关。总之,糖尿病视网膜病变的病情复杂多样,晚期视力预后较差,激光治疗是糖尿病视网膜病变的主要治疗手段,积极主动进行激光治疗是挽救患者视功能和提高其生活质量的关键所在。切记:早期的激光预防性治疗比后期任何复杂手术治疗都更简单、经济、有效。
视网膜静脉阻塞是眼科临床比较常见的眼底出血性疾病,表现为突然出现的视力轻度至重度下降,眼底特征是:视网膜血液瘀滞、静脉迂曲扩张、视网膜出血和水肿,根据阻塞的部位可分为视网膜中央静脉阻塞及视网膜静脉分支阻塞(如下图),部分患者延误治疗可能致盲。 视网膜中央静脉阻塞 视网膜分支静脉阻塞一、常见病因视网膜静脉阻塞病因复杂,常为多因素致病。目前发现与高血压、高血脂、高血糖、动脉硬化、视网膜血管炎症及血液流变性的改变等有密切关系。常为单眼发病,双眼患病较少。大多发生于老年人,与各种因素导致的视网膜静脉血管不同程度的阻塞有关,年轻人发生的视网膜静脉阻塞多与涉及自身免疫反应的血管炎症有关。二、常见症状突然出现的不同程度中心视力下降,或某一部分视野遮挡缺损。三、 临床表现主要症状为中心视力下降,或某一部分视野遮挡缺损,根据阻塞部分及严重程度一般尚可保留部分视力。在视网膜静脉阻塞后2~4个月,部分患者可出现虹膜新生血管,继发新生血管性青光眼及玻璃体积血,从而导致视力严重下降。根据静脉阻塞范围可以分为视网膜中央静脉阻塞,视网膜半侧静脉阻塞,视网膜分支静脉阻塞等类型。 视网膜中央静脉阻塞 视网膜半侧静脉阻塞 视网膜分支静脉阻塞视网膜静脉阻塞一般根据阻塞的严重程度分为两种类型:1.轻型 又称非缺血型。自觉症状轻微或全无症状,根据黄斑受损程度,视力可正常或轻度减退,视野正常或有轻度改变。部分轻型阻塞患者可以转化为缺血型视网膜静脉阻塞,发生严重致盲并发症,需要定期检查。非缺血性视网膜静脉阻塞2.重型 又称缺血型。该型大多数患者有视物模糊、视力明显减退,严重者视力降至仅能辨别手指数或手动,合并动脉阻塞者可降至仅有光感,可有浓密中心暗点的视野缺损。眼底检查可见视盘高度水肿充血,边界模糊并可被出血掩盖。如果延误治疗,很容易继发新生血管青光眼、玻璃体积血等,导致患者失明甚至无法保留眼球。缺血型视网膜静脉阻塞鉴别患者的视网膜静脉阻塞为缺血型与非缺血型对于确定患者的预后及指导治疗十分重要。缺血型者多有以下表现:①视力严重减退,多在0.1以下;②视网膜出血较多且浓厚,并伴有棉絮斑,网膜动脉细,静脉重度迂曲扩张;③患眼出现相对性瞳孔传入阻滞;④视野出现缺损;⑤眼底造影出现无灌注区或新生血管;⑥视网膜电图(ERG)出现异常。缺血型者多预后较差,且容易继发新生血管青光眼、玻璃体积血等,导致患者失明。四.检查常需要行眼底荧光血管造影(FFA),可以帮助确定无灌注区有无及范围大小、新生血管及黄斑水肿,便于指导激光治疗,但是因阻塞部位、阻塞程度及病程之早晚而表现不同。黄斑OCT检查可以帮助确定黄斑并发症如水肿程度等。检测血压、血脂等,血液流变学检查可了解血浆粘度和全血粘度,可进行β凝血蛋白和血小板第Ⅳ因子含量测定。对年轻人发生的视网膜静脉阻塞可以做自身免疫疾病相关检查。视网膜静脉阻塞所致黄斑囊样水肿治疗抗VEGF药物球内注射前后对比五、诊断根据临床症状及典型的眼底出血等表现,同时结合眼底造影检查结果等可以很容易确定诊断,重要的是明确缺血型及非缺血型。六、 并发症黄斑部的并发症和后遗症,包括浆液性神经上皮脱离、黄斑囊样水肿、黄斑前膜形成、黄斑瘢痕形成、黄斑破孔等。新生血管及其并发症,包括视网膜血管白线状改变、视乳头及虹膜新生血管、新生血管性青光眼、玻璃体积血、视网膜增殖及机化膜牵拉视网膜形成破孔和视网膜脱离。在所有并发症中以黄斑囊样水肿和新生血管青光眼最为常见,对视力的损害也最严重。其中中央静脉阻塞缺血型导致患者盲者比例可高达40%。七、治疗1.口服药物治疗本病治疗比较困难,对某些疗法也存在争论,至今没有较大的突破。一般可针对病因治疗和防治血栓形成,如降低血压、血脂及眼压,降低血液粘度,减轻血栓形成和组织水肿,并促进出血吸收。包括纤溶制剂、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、皮质类固醇制剂以及中医中药治疗如活血化瘀中药等,可扩张血管,抑制血小板聚集,降低毛细血管通透性,改善微循环。部分患者可以使用碘制剂肌内注射或离子透入以促进出血吸收。可口服维生素C、芦丁等辅助治疗。2.玻璃体腔药物注射对于出现较重的黄斑水肿及新生血管等并发症的患者,目前研究发现使用如康柏西普或雷珠单抗等抗VEGF药物或者长效皮质激素曲安奈德进行眼球内注射,可以减轻黄斑水肿及抑制新生血管相关的并发症,部分患者有较好的效果,可惜的是因为药物的作用时间只能持续一个多月,可能需要多次注射治疗,长效皮质激素曲安奈德有引起青光眼和白内障等并发症可能,需密切观察注意。3.复方樟柳碱颞浅皮下注射复方樟柳碱注射液能够缓解血管等平滑肌痉挛,起到松弛血管,扩张小动脉,改善眼局部血液循环, 增加缺血区域的血液供应,减轻视网膜缺血,临床观察发现配合其它治疗可以起到增强疗效的作用。4.激光治疗激光在视网膜静脉阻塞的治疗中有独特的作用,视网膜光凝治疗对分支阻塞则效果较好对,总干阻塞只能预防新生血管和减轻黄斑囊样水肿,对视力改善的效果不大。其机制在于:①减少毛细血管渗漏,形成屏障从而阻止液体渗入黄斑;②封闭无灌注区,预防新生血管形成;③封闭新生血管,减少和防止玻璃体积血。通过激光治疗,可以预防黄斑水肿,促进出血吸收,防止新生血管相关的严重并发症,避免患者出现盲甚至摘除眼球。此外还有激光脉络膜-视网膜静脉吻合术及视网膜动静脉鞘膜切开术等应用于视网膜静脉阻塞的研究,但是因为有效性及可能的各种风险,限制了临床应用。八、小结视网膜静脉阻塞是导致视力障碍甚至盲的主要疾病,临床上根据病情严重程度分为非缺血型和缺血型,非缺血型可能转化为缺血型,后期可能出现黄斑水肿及新生血管等严重影响视力的并发症,需要根据病情定期进行眼底检查,对合适的患者进行药物及激光治疗以保持部分患者的有用视力。
视网膜脱离(retinal detachment,RD)是视网膜神经上皮层与色素上皮层之间的分离。正常时,两层之间除在视盘边缘与锯齿缘处有紧密连接外,其余部分需依赖色素上皮细胞微丝状突触包绕感光细胞外节,以及黏多糖物质的黏合而疏松地附着在一起,依靠色素上皮层及脉络膜血管提供的营养视网膜才能发挥其生理功能。脱离的视网膜由于缺少足够的血液供应,视细胞就会发生变性和萎缩、坏死,瘢痕形成,并随时间延长逐渐加重,严重者丧失视力,甚至可能引起眼球萎缩等。因此,视网膜脱离的早期诊断和治疗特别重要主要病因玻璃体变性,玻璃体脱离,玻璃体视网膜之间的不正常粘附等。发病机制1.视网膜变性 与视网膜脱离有关且常见的为格子样变性,视网膜血管进入变性区后闭锁呈白线似树枝,视网膜供血不足,视网膜变性变薄萎缩,当玻璃体发生后脱离时,易撕破粘连处的视网膜形成马蹄形裂孔。2.玻璃体的变性 随年龄渐长,玻璃体日渐发生退行性变性,出现条索并形成液化腔隙,称年龄相关性玻璃体退变。如果在玻璃体发生后脱离时,将原有因变性而产生的玻璃体视网膜粘连撕破,液化的玻璃体即经裂孔进入视网膜与色素上皮层间的潜在间隙,形成视网膜脱离。只有视网膜变性病变与玻璃体的退变同时存在,共同作用时才导致视网膜脱离的发生。3.危险因素(1)与近视眼的关系:视网膜脱离多发生于近视眼患者。特别是病理性近视眼的病变主要在眼球的后节,自赤道起始,眼球后节渐渐扩张,脉络膜的毛细血管层萎缩变薄甚至消失,视网膜也继发变性、萎缩,同时玻璃体也出现液化。具有这些致病因素便容易发生视网膜脱离。(2)与眼外伤的关系:眼球受钝挫伤后发生锯齿缘断离,可发展成视网膜脱离。青少年眼外伤在视网膜脱离中的患病率较高,占18.71%~20%。(3)与遗传的关系:有些视网膜脱离的病例发生于同一家族中,说明此病可能有遗传因素,可能存在隐性遗传或不规则显性遗传。多数病理性近视眼具有较肯定的遗传性,发生视网膜脱离的也较多。临床表现1.症状 眼前闪光感,飞蚊症,视物遮挡视野缺损与中心视力下降。多数病例突然发病,有视力下降或眼前黑影遮挡,不少病例有飞蚊和闪光感等前驱症状。(1)飞蚊:患者诉眼前有黑影飘动,黑影呈烟雾状或点、片状,形态常变换,很似小虫飞舞。飞蚊为玻璃体后脱离的体征。近视眼患者突然出现这种飞蚊症状时,应散瞳后用间接检眼镜或三面镜仔细检查眼底尤其周边部,以期发现视网膜裂孔或早期的视网膜脱离。(2)闪光感:玻璃体发生后脱离,在玻璃体与视网膜粘连处,可牵拉激惹视网膜,产生闪光感,闪光感也可能是视网膜脱离的先兆。(3)视力障碍:不少视网膜脱离可以无任何先兆,视力下降是首发症状。视力改变因脱离的部位及范围而不同,后极部视网膜脱离有突然发生的视力显著下降。(4)视野改变:与视网膜脱离范围相对应的部位有视野缺损。视网膜脱离后有的患者觉察到黑影自某一方向如幕布状逐渐扩展。2.体征 孔源性视网膜脱离,眼前节检查一般正常。少数伴脉络膜脱离病例或脱离日久者,房水可有闪光或有虹膜后粘连。玻璃体有液化或变性,可见玻璃体的后脱离和(或)上方的脱离。(1)眼底表现:脱离浅且视网膜下液较清晰者,透过视网膜可见脉络膜的黄红或淡红色调,但不能见到脉络膜的正常结构。新发生的球形脱离,视网膜为灰白色或暗灰色;稍久后,出现波浪状起伏,且可随眼球的转动而略现飘动。脱离时间较长的视网膜进一步发生退行变性和视网膜周围增殖,有的长期脱离的视网膜,视网膜已极菲薄呈萎缩状态,增殖重者,玻璃体与视网膜牢固粘连,形成固定皱褶,常呈星芒状,且多见于后极部。严重的增殖可使视网膜全部脱离,仅在视盘及锯齿缘部附着,呈漏斗状。视网膜脱离自行复位者极少,绝大多数需通过手术治疗。自行复位后,在脱离区及其边缘的视网膜下可见不规则的白色线条,视网膜的血管跨越其上。病变区内也常有脱色素斑或色素沉着,其色调不同于未脱离区。(2)视网膜裂孔:封闭视网膜裂孔是治疗孔源性视网膜脱离的关键,因此,检查发现裂孔显得十分重要。但裂孔因形状、大小、位置,以及受眼的屈光间质状态和视网膜脱离的形状等影响,有时很难查见。找寻视网膜裂孔除了必要的仪器设备,还须认识和掌握视网膜裂孔发生的规律。视网膜裂孔的形态大致分为3种:圆形裂即萎缩孔;马蹄形裂孔牵拉孔;锯齿缘断离。视网膜裂孔的分布颞侧裂孔多,约占70%,其中尤以颞上象限最多,次为颞下,黄斑孔我国占5.4%~8.4%,较国外文献报道高。(3)眼压:视网膜脱离早期眼压可正常,以后渐下降。脱离范围愈大,低眼压的发生率愈高,视网膜完全脱离的其眼压明显低于部分脱离者。葡萄膜炎症反应强烈的,眼压更低。葡萄膜炎致瞳孔闭锁、房角粘连而继发眼压增高。治疗迄今为止,孔源性视网膜脱离仍以手术治疗为惟一手段。封闭裂孔,解除玻璃体对视网膜的牵拉,使脱离的视网膜重新贴复回去,恢复视网膜的血液营养供给,从而尽可能恢复视网膜的感光功能。手术原则为封闭裂孔及解除或缓解病变玻璃体对视网膜的牵拉。在与裂孔相应处巩膜面加以冷凝或激光光凝,从而引起局部脉络膜反应性炎症,放出视网膜下积液,使视网膜神经上皮层与脉络膜等邻接组织发生局限性粘连以封闭裂孔。可采用巩膜缩短、巩膜外加压、层间填压、环扎等球壁手术,以及玻璃体切割术、玻璃体腔内注入膨胀气体或硅油等,促使脱离的视网膜回帖粘连牢固。孔源性视网膜脱离是视网膜变性与玻璃体变性综合作用的结果。因此,从这一观点来说,手术治疗仅属对症治疗,并非病因治疗,为了在手术治愈后防止视网膜和玻璃体变性继续发展而再次发生视网膜脱离,选用一些营养神经抗组织退行性变及改善脉络膜、视网膜微循环药物还是需要的。预防护理孔源性视网膜脱离双眼发病率约15%,所以当一眼已发生脱离时,另眼必须充分扩瞳后仔细检查眼底。如果发现有视网膜变性,特别是已存在裂孔与浅脱离、玻璃体变性(液化及膜形成)者,就要及时采取激光治疗或者适当手术以防止脱离进一步扩展。黄斑裂孔,只要玻璃体无明显异常,或虽有玻璃体后脱离,但在裂孔缘未见有粘连,仍保持有较好视力者,无论手术治疗或激光光凝均宜慎重。检查方法对出现闪光、飞蚊症及怀疑视网膜脱离的患者,散瞳后眼底镜检查最为重要。查到全部的视网膜裂孔不仅是诊断孔源性视网膜脱离的根据,也是手术成败的关键之一。视网膜脱离范围大、隆起度高者,往往存在几个裂孔,不能满足于1个裂孔,特别是1个小裂孔。眼B超检查是帮助确诊视网膜脱离的主要方法,对屈光间质不清的患者更有意义。并发症未手术或手术失败病例以后进展成为全视网膜脱离,相继出现葡萄膜炎、青光眼、并发性白内障等,也可致低眼压,甚至眼球萎缩。预后术后视力的恢复与黄斑是否脱离、脱离时间长短、术前视力及有无并发症等许多因素有关。通常视网膜脱离时间短,黄斑没有受影响时治疗效果较好,但一般很难完全恢复到网脱以前的视力水平,一般成功的手术可以恢复到患者网脱前30-50%的视力水平。 视网膜脱离范围越小、裂孔数越少、裂孔面积越小、玻璃体膜形成程度越轻、脱离后手术时间越短,手术成功率也越大。术前或术中未能找到裂孔、玻璃体与视网膜有广泛粘连术中未能给予解除、病理性近视视网膜与玻璃体均有严重退行性变性、高年患者,手术成功率小。脱离时间在2个月之内的成功率高,时间拖得越长,成功率也就越低。手术之成败以视网膜是否复位为标准。但视网膜复位,并不一定有相应的视功能恢复。例如病程超过6个月的陈旧性脱离,因感光细胞已发生不可逆性损害,即使视网膜术后得到复位,视功能亦不能改善,视野的绝对性缺损依然存在。中心视力的预后,主要因黄斑中心凹是否受害(脱离、囊样水肿、囊样变性、星芒状固定皱褶等)及受损害时间的长短而异。孔源性视网膜脱离能自行复位者非常少见。由于自行复位均在脱离后经过了一个较长时期,所以与该区相应的视野缺损不可能恢复。如果线条横跨黄斑,则中心视力永久性损害。